Herausforderungen und Ziele neu bewerten.

30. Jahrestagung der DGAZ in Berlin

Die 30. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für AlterszahnMedizin (DGAZ) am 11. September 2021 in Berlin hat den Expertenstandard zur Mundgesundheit in der Pflege und die veränderten Richtlinien für eine parodontale Therapie auch bei Pflegebedürftigen in den Mittelpunkt gestellt.

Autor: ZA Gonzalo Baez

Nach langer coronabedingter Ausfallzeit ist es der DGAZ und ihrem Vorstand gelungen, die 30. Jahrestagung in Berlin als Präsenzveranstaltung durchzuführen. Alle verfügbaren Plätze konnten besetzt werden. Die Organisation war hervorragend; jeder angemeldete Teilnehmer erhielt vorab alle notwendigen Informationen zur Veranstaltung und Hinweise zum Hygienekonzept.

Prof. Dr. Ina Nitschke, Präsidentin der DGAZ, eröffnete die Veranstaltung. Bei diesem Anlass wurde auch das 31-jährige Bestehen der DGAZ (das Treffen 2020 hat nicht stattfinden können) gefeiert. Dr. Klaus-Peter Wefers wurde gebeten, den faszinierenden Weg der Fachgesellschaft von ihren Anfängen an vorzustellen. In seiner Ansprache ging er als damaliger Gründungspräsident ausführlich auf die Gründung des Arbeitskreises für Gerostomatologie e. V. (AKG) an der Universität Gießen im Jahr 1990 ein, wobei er auch die überwundenen Hindernisse nicht unerwähnt ließ.

Vorträge

Prof. Dr. Benz: „Herausforderungen und Ziele der Bundeszahnärztekammer.“ Die Präsentation sprach drei wesentliche Aspekte an: Die Corona-Pandemie und die Reaktion der Zahnärzteschaft, die neue Paro-Richtlinie und ihre relative Delegation bestimmter Leistungen. Professor Benz verwies auf die Zahl der 2020 der Berufsgenossenschaft gemeldeten Coronafälle, bezogen auf 100.000 waren es 1.168 in Kliniken, 676 in der Pflege, 216 bei Ärzten, 99 in therapeutischen Praxen, aber nur 35 in der Zahnmedizin.

Angesichts der derzeitigen Entwicklung der beschleunigten Bevölkerungsalterung ist die Zahl der hinzugekommenen älteren Erwachsenen trotz der Zunahme der Todesfälle durch Corona im letzten Jahr weiter gestiegen. In Zahlen: Die "überzähligen" Todesfälle von Corona in 2020 werden in nur 15 Tagen wieder eingeholt. Was ist die Rolle der Zahnärzte? Vertrag zur Hygiene, Kompetenz zeigen und Narrativ setzen. Ein Satz wurde hervorgehoben: "Corona: ohne uns läuft es nicht“. Abschließend wies der Referent auf die Telemedizin und ihren potenziellen Nutzen hin.

Zur neuen Paro-Richtlinie: Diese ist seit dem 1. Juli 2021 in Kraft und hat die Durchführung von Parodontalbehandlungen in Pflegeheimen wesentlich erleichtert.

Abb. 2 Parodontalerkrankungen bei jüngeren Senioren. IDZ (Institut der Deutschen Zahnärzte): Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Deutscher Zahnärzteverlag, Köln 2016

Obwohl ältere Menschen immer länger eigene Zähne haben, ergibt sich ein deutlich rückläufiger Trend beim Auftreten der schweren Parodontitis in der Gruppe der 65- bis 74-Jährigen. Die Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V) hat eine hohe Prävalenz von Parodontitis bei älteren Erwachsenen festgestellt, wobei ein großer Teil dieser Prävalenz eine mittelschwere oder schwere Parodontitis aufweist.

In Zahlen ausgedrückt weist jeder zweite jüngere Senior (65 Prozent) eine parodontale Erkrankung auf. Insgesamt hat mit 44,8 % fast jeder Zweite in dieser Altersgruppe eine moderate und jeder Fünfte eine schwere Parodontitis.

Die neue Richtlinie öffnet die Tür für weitere Behandlungen in Pflegeheimen. Professor Benz zeigt die deutlichen Unterschiede auf: Die professionelle Zahnreinigung (PZR) dient der Vermeidung oder Vorbeugung, während die neue Bezeichnung „antiinfektiöse Therapie“ (AIT) die Behandlung der Krankheit betrifft.

Zum Thema Delegation wurde erwähnt, dass dies ein Wachstumsbereich ist.

Derzeit wird im Schnitt nur einer von fünf Pflegebedürftigen erreicht, wenn die Kontrolluntersuchungen in Altenheimen durchgeführt werden. Es ist wichtig zu betonen, dass Aufklärungen nicht delegierbar sind (ATG: Parodontologisches Aufklärungs- und Therapiegespräch ist nicht delegierbar). Die eingehende Kenntnis der Krankheiten liegt beim Zahnarzt.

Dr. Elmar Ludwig und Prof. Dr. Ina Nitschke: „Expertenstandard Mundgesundheit in der Pflege.“ Zunächst wurde ein Jubiläum eines neuen Meilensteins für die Zahnmedizin für ältere Erwachsene vorgestellt und gefeiert. 10 Jahre „AuB"-Konzept. Im Juni 2010 stellten die Bundeszahnärztekammer (BZÄK), die Kassenzahnärztliche Bundesvereingung (KZBV), die Deutsche Gesellschaft für Alterszahnmedizin (DGAZ) und die Arbeitsgemeinschaft für zahnärztliche Behindertenbehandlung im Berufsverband Deutscher Oralchirurgen (BDO) ihr gemeinsames Konzept „Mundgesund trotz Handicap und hohem Alter“ vor. AuB steht dabei für „Alter und Behinderung“. Niederschlag im Sozialgesetzbuch (SGB) fand es aber erst Jahre später – nach viel politischer Überzeugungsarbeit seitens KZBV, BZÄK und den anderen beteiligten Verbänden. Das „AuB-Konzept“ widmete sich erstmals systematisch der zahnmedizinischen Versorgung von älteren Menschen, Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderung – vulnerable Patientengruppen, die im Vergleich zur Gesamtbevölkerung meist eine schlechtere Mundgesundheit haben.

Ein Meilenstein. Seit dem ersten Juli 2018 haben Menschen mit Pflegebedürftigkeit und Behinderung erstmals Anspruch auf präventive Versorgungsleistungen sowie zusätzliche zahnärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Mit § 22a SGB V folgte der präventive Teil.

Anschließend wurde das Thema des Expertenstandards diskutiert. Die Referenten zeigten auf, worum es geht, was es bedeutet und nannten 5 Ebenen, auf denen es aufbaut. Zum Verständnis dieser Standards sei auf die Arbeit des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) verwiesen. Das DNQP ist ein bundesweiter Zusammenschluss von Fachkollegen/nnen in der Pflege, die sich mit dem Thema Qualitätsentwicklung auseinandersetzen. Übergreifende Zielsetzung des DNQP ist die Förderung der Pflegequalität auf der Basis von Praxis- und Expertenstandards in allen Einsatzfeldern der Pflege. Zentrale Aufgabenschwerpunkte sind die Entwicklung, Konsentierung und Implementierung evidenzbasierter Expertenstandards sowie die Beforschung von Methoden und Instrumenten zur Qualitätsentwicklung und -messung.

Derzeit gibt es 10 Expertenstandards und Auditinstrumente, wie z. B. „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“, „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ oder „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz" um nur einige zu nennen.

Der Prozess der Entwicklung des Pflegestandard „Mundgesundheit in der Pflege“ begann 2017 mit einem Sondierungsgespräch und befindet sich derzeit in der vorläufigen Umsetzungsphase, wobei eine abschließende Veröffentlichung für September 2022 geplant ist. Die 5 Ebenen des Expertenstandards Mundgesundheit in der Pflege sind: 1. Einschätzung, 2. Planung, 3. Beratung, 4. Durchführung, 5. Evaluation.

Abschließend wurden alle Anwesenden aufgefordert, die Implementierung des Expertenstandards mit ihrem Fachwissen in den Pflegeeinrichtungen und in der ambulanten Pflege zu unterstützen.

Prof. Dr. Dirk Ziebolz, M.Sc.: „Parodontale Behandlung bei vulnerablen Patientengruppen - Was sagt die Leitlinie dazu und was steht zwischen den Zeilen? Was fehlt und was sind die Konsequenzen?“ Die Präsentation begann mit einem Überblick über die neue Klassifizierung von Parodontalerkrankungen, die 2017 von der European Federation of Periodontology (EFP) und der American Academy of Periodontology (AAP) in Chicago vorgestellt wurde, mit den Stadien und Graden (Abstufung).

Die Leitlinie wurde überarbeitet, wobei einige Punkte besonders hervorgehoben wurden:

Abb. 3 S3-Leitlinie: „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III, deutsche Implementierung.

Fragen zum allgemeinen Gesundheitsverhalten, etwa Wie effektiv ist die Intervention der Raucherentwöhnung in der Parodontaltherapie? Rauchen und Parodontitis ist dosisabhängig: Raucher haben mehr schwere Formen der Parodontitis (mehr Attachmentverlust, mehr Zahnverlust, größere Sondierungstiefe >3mm), Raucher zeigen eine schlechte Prognose und 9 von 10 refraktären Fällen sind Raucher. Interventionen zur Raucherentwöhnung sollten in der Parodontaltherapie implementiert sein.

Was ist das Mindestmaß für die Primärversorgung von Resttaschen mit Knochentasche oder Furkationsbefall nach Abschluss der ersten und zweiten Therapiestufe, wenn das Fachwissen nicht verfügbar und/oder eine Überweisung nicht möglich ist? Als Minimalversorgung nach der ersten und zweiten Therapiestufe in hoher Qualität soll im betroffenen Bereich eine wiederholte Reinigung der Wurzeloberfläche (mit oder ohne Zugangslappen) und eine engmaschige Kontrolle im Rahmen der unterstützenden Parodontaltherapie (UPT) einschließlich subgingivaler Instrumentierung erfolgen.

Wie wichtig ist die adäquate Mundhygiene des Patienten im Kontext der chirurgischen Parodontaltherapie? Die Leitlinie empfiehlt Folgendes: Es sollen keine parodontalchirurgischen Eingriffe (inklusive Implantationen) bei Patienten erfolgen, die keine adäquate Mundhygiene haben und/oder aufrechterhalten können.

Schließlich wurde betont, dass die mechanische Plaqueentfernung die Therapie der ersten Wahl ist. Die Entfernung des Biofilms kann grundsätzlich sowohl mit Handinstru-menten als auch mit Ultraschallgeräten erfolgen. Nach derzeitiger Erkenntnis sind beide Methoden als gleichwertig anzusehen; dies gilt auch im Hinblick auf die Parodontalbe-handlung in Pflegeheimen. Zum Nutzen von Antibiotika erklärte der Referent: „Je älter die Menschen sind, desto weniger profitieren sie davon“. Die präventionsorientierte Be-treuung müsse regelmäßig und individuell abgestimmt werden.


Dr. Cornelius Haffner: „Abrechnungspositonen der neuen PAR-Leistungen – Systematische Behandlung und verkürzte Behandlungsstrecke für Patenten nach § 22a“. Die Präsentation begann mit Zahlen: Laut DMS V haben 75,4 % der älteren Erwachsenen zwischen 65 und 74 Jahren einen Parodontaler Screening Index (PSI) von III und IV. Bei den über 75-Jährigen verschlechtert sich dieser Wert auf 80,6 %. Es besteht kein Zweifel, dass Parodontalerkrankungen und fortgeschrittenes Alter zusammenhängen. Der Referent räumte ein, dass bei Patienten über 65 Jahren ein fast 100%iger Behandlungsbedarf besteht.

Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen in der Fassung vom 17. Dezember 2020, veröffentlicht im Bundesanzeiger am 21. Juni 2021, ist am 1. Juli 2021 in Kraft getreten.

Diese Richtlinie regelt gemäß § 28 Absatz 2 Satz 1, § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 des Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) die Voraussetzungen zur Erbringung von Leistungen zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Richtlinie dient der Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der zahnmedizinischen Er-kenntnisse und des zahnmedizinischen Fortschrittes.

Abb. 4 Parodontaltherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die neuen BEMA-Positionen wurden in Anlehnung an die etablierte Parodontaltherapie-Struktur geklärt.

Abb. 5 Abkürzungen in der neuen PAR-Richtlinie

Es wurde klargestellt, dass für die BEMA-Position 04 zwei Messungen (eine mesial und eine distal) ausreichend sind (Mindestanforderung).

Schließlich wurde die neue BEMA-Position UPT im Detail erläutert. Die UPT-Leistungen werden drei bis sechs Monate nach der AIT/CPT durchgeführt. Die sind 1x pro Kalender-halbjahr mit einem Mindestabstand von fünf Monaten. Die Messung von Sondierungstiefe (ST) mit mindestens zwei Messstellen und die Erhebung von Sondierungsblutungen ist erforderlich.

Eine subgingivale Instrumentierung ist notwendig, wenn:

  • ST ≥ 4 mm + Sondierungsblutung
  • ST ≥ 5 mm

RA Christian Nobmann: § 22a SGB V und PAR: Von der fachlichen Forderung in die vertragszahnärztliche Versorgung. Zunächst stellte der Rechtsanwalt die Ausgangslage dar. Im Jahr 2013 konstatierte Prof. Dr. Wolfgang Eßer, damals oberster Kassenzahnarzt Deutschlands, in einem Interview "Wir haben die Parodontitis nicht im Griff“.

In de Folge wurden Diagramme zur Vorhersage des Behandlungsbedarfs nach Altersgruppen erstellt. Nach Angaben der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) sind Parodontalerkrankungen altersassoziiert und somit ein parodontaler Behandlungsbedarf gemäß dem demographischen Wandel prognostizierbar. Im Jahr 2030 werde der Großteil der Bevölkerung Senioren sein. Trotz abnehmender Prävalenzen ist daher derzeit mit einer Zunahme des parodontalen Behandlungsbedarf zu rechnen.

Die Erfolge aus den Verhandlungen im G-BA:

  • Für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 99 SGB IX erhalten, ist die Möglichkeit einer bedarfsgerechten modifizierten Behandlungstrecke zur Behandlung von Parodontitis außerhalb der systematischen PAR-Behandlung eröffnet, wenn eine systematische Behandlung gemäß der PAR-Richtlinie nicht durchgeführt werden kann.
  • Der Zugang zu den Leistungen ist dabei niedrigschwellig und unbürokratisch ausgestaltet: Das Antrags- und Genehmigungsverfahren entfällt. Die Entscheidung muss lediglich der Krankenkasse angezeigt werden.

Wer ist anspruchsberechtigt? Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 99 SGB IX erhalten (oder gleich als § 22a SGB V) und bei denen die Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der Mundhygiene nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist, oder die einer Behandlung in Allgemeinnarkose bedürfen, oder bei denen die Kooperationsfähigkeit nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist.

Die positiven Bewertungen der Sonderregelungen der PA-Richtlinie bei §22a SGB V-Versicherten sind:

  • Niedrigschwelliger, bedarfsgerechter Zugang zu alternativer Behandlungsoption,
  • Wegfall des Genehmigungsverfahrens
  • Sonderregelung zur CPT bei Narkosepatientinnen
  • Praxisgerechte Verzahnung mit den § 22a SGB V-Bestandsleistungen

Nach Abschluss der Jahrestagung fand die Mitgliederversammlung für 2020 im Nachtrag und für 2021 regulär statt. Die kommende DGAZ-Jahrestagung soll vom 13. bis 15. Mai 2022 in Königstein/Taunus als Präsenzveranstaltung in Klausur für Mitglieder durchge-führt werden.